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„Gibt es einen TOS-Test...?“ Die Diagnose eines Thoracic-Outlet-Syndroms (TOS) kann anspruchsvoll sein. Das liegt vor allem daran, dass es keinen einzelnen Test gibt, mit dem sich ein TOS zuverlässig bestätigen oder ausschließen lässt. Stattdessen setzt sich die Diagnostik aus mehreren Bausteinen zusammen: einer ausführlichen Anamnese, der körperlichen Untersuchung, gezielten Funktionstests sowie – je nach Verdacht – bildgebenden und neurophysiologischen Untersuchungen. Besonders beim neurogenen TOS (nTOS) ist die klinische Untersuchung von großer Bedeutung. Bildgebung und Nervenmessungen helfen häufig vor allem dabei, andere Ursachen der Beschwerden auszuschließen oder eine mögliche Kompression anatomisch genauer einzuordnen. Wie wird ein Thoracic-Outlet-Syndrom diagnostiziert? Am Anfang steht eine möglichst genaue Erhebung der Beschwerden. Dabei interessiert unter anderem: Wo treten Schmerzen, Kribbeln oder Taubheitsgefühle auf? Sind die Beschwerden auf eine bestimmte Nervenwurzel oder einen einzelnen peripheren Nerv begrenzt? Verstärken sich die Symptome beim Heben oder Überkopfarbeiten? Treten Beschwerden bei bestimmten Körperhaltungen auf? Bestehen Kraftverlust, schnelle Ermüdung oder ein Schweregefühl des Arms? Gibt es Schwellungen, Verfärbungen oder Kältegefühl der Hand? Gab es ein Trauma, eine Operation oder eine länger andauernde Fehl- oder Überbelastung? Anschließend wird untersucht, ob sich die Beschwerden durch bestimmte Bewegungen oder durch Druck auf typische Engpassregionen reproduzieren lassen. Beim neurogenen TOS orientiert sich die Diagnostik häufig an einer Kombination aus typischen Beschwerden, klinischen Befunden und dem Ausschluss anderer Erkrankungen. Deshalb spielen Anamnese und körperliche Untersuchung eine zentrale Rolle. Wichtig ist außerdem die Unterscheidung zwischen den verschiedenen TOS-Formen. Bei einem arteriellen oder venösen TOS stehen andere Untersuchungen im Vordergrund als beim überwiegend neurogenen TOS. Welche Untersuchungen sind bei TOS sinnvoll? Welche Untersuchung sinnvoll ist, hängt stark davon ab, welche Struktur betroffen sein könnte. Körperliche Untersuchung und neurologischer Status Die körperliche Untersuchung bildet die Grundlage der Diagnostik. Dabei werden unter anderem Beweglichkeit, Muskelkraft, Sensibilität, Reflexe und mögliche Unterschiede zwischen beiden Armen überprüft. Zusätzlich werden Schulter, Halswirbelsäule und Arm untersucht. Auch die Pulse und die Durchblutung können kontrolliert werden, insbesondere wenn ein vaskuläres TOS vermutet wird. Bei einem neurogenen TOS können beispielsweise diffuse Beschwerden auftreten, die sich nicht eindeutig dem Versorgungsgebiet einer einzelnen Nervenwurzel oder eines einzelnen peripheren Nervs zuordnen lassen. Eine solche Verteilung kann ein Hinweis sein, ist für sich allein aber noch kein Beweis für ein TOS. Funktionelle und provokative Tests Bei der Untersuchung werden verschiedene Tests eingesetzt, mit denen eine Einengung des neurovaskulären Bündels provoziert werden soll. Zu den häufig verwendeten Tests gehören: EAST/Roos-Test (Elevated Arm Stress Test) Upper Limb Tension Test (ULTT bzw. Elvey-Test) Tinel-Zeichen über dem Plexus brachialis beziehungsweise im supraklavikulären Bereich teilweise der Adson-Test weitere positionsabhängige Untersuchungen Beim EAST werden die Arme angehoben und über einen definierten Zeitraum wiederholt die Hände geöffnet und geschlossen. Entscheidend ist dabei nicht allein, ob der Test „positiv“ ausfällt, sondern ob die für den Patienten typischen Beschwerden reproduziert werden. Der ULTT untersucht insbesondere die mechanische Empfindlichkeit und Beweglichkeit der Nervenstrukturen. Beim Tinel-Zeichen wird durch gezieltes Beklopfen eines Nervenbereichs versucht, typische Missempfindungen auszulösen. Wie aussagekräftig sind diese Funktionstests? Hier ist Vorsicht geboten: Ein positiver Funktionstest beweist kein TOS. Viele der verwendeten Provokationstests können auch bei Menschen ohne TOS Beschwerden oder Veränderungen hervorrufen. Ihre Aussagekraft ist daher begrenzt, wenn sie isoliert betrachtet werden. Sie sollten immer zusammen mit Anamnese, klinischer Untersuchung und den übrigen Befunden interpretiert werden. Der Roos-/EAST-Test wird zwar häufig eingesetzt, sollte aber nicht als alleiniger diagnostischer Test verstanden werden. Welche Rolle spielt Röntgen bei TOS? Eine Röntgenaufnahme ist vergleichsweise einfach durchzuführen und kann vor allem Informationen über die knöchernen Strukturen liefern. Von besonderem Interesse ist beispielsweise eine Halsrippe (cervicale Rippe) oder ein verlängerter Querfortsatz des siebten Halswirbels. Solche anatomischen Varianten können den Raum am Thoracic Outlet verändern und eine Kompression begünstigen. Ein Röntgenbild kann außerdem bei der Suche nach anderen knöchernen Veränderungen hilfreich sein. Wichtig ist jedoch: Eine nachgewiesene Halsrippe bedeutet nicht automatisch, dass die vorhandenen Beschwerden durch ein TOS verursacht werden. Entscheidend ist immer die Verbindung zwischen anatomischem Befund und klinischer Symptomatik. Welche Bedeutung hat die MRT-Untersuchung? Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist besonders hilfreich, wenn andere Ursachen der Beschwerden abgeklärt werden sollen. Eine MRT der Halswirbelsäule kann beispielsweise einen Bandscheibenvorfall, eine Einengung des Spinalkanals oder eine Verengung der Nervenaustrittslöcher darstellen. Damit lässt sich eine wichtige Ursache von Arm- und Nackenschmerzen gezielt untersuchen. Je nach Fragestellung können außerdem spezielle MRT-Verfahren eingesetzt werden. Dazu gehört beispielsweise die MR-Neurographie, mit der sich Nervenstrukturen beziehungsweise der Plexus brachialis detaillierter darstellen lassen. Allerdings ist auch eine unauffällige MRT kein automatischer Ausschluss eines neurogenen TOS. Die Diagnose beruht insbesondere bei dieser Form nicht allein auf einem bildgebenden Befund. CT und CT-Angiographie: Wann sind sie sinnvoll? Die Computertomographie (CT) liefert vor allem eine sehr gute Darstellung knöcherner Strukturen. Sie kann deshalb beispielsweise eingesetzt werden, wenn eine anatomische Besonderheit, eine knöcherne Einengung oder eine Veränderung der ersten Rippe genauer beurteilt werden soll. Bei einem Verdacht auf ein vaskuläres TOS kann eine CT-Angiographie (CTA) eingesetzt werden. Sie ermöglicht die Darstellung der Gefäße und kann beispielsweise bei der Beurteilung einer arteriellen oder venösen Kompression sowie möglicher Gefäßveränderungen hilfreich sein. Bei vaskulären Formen können CT- oder MR-Angiographie teilweise mit unterschiedlichen Armpositionen durchgeführt werden, um eine positionsabhängige Gefäßkompression sichtbar zu machen. Welche Methode gewählt wird, hängt deshalb wesentlich davon ab, ob eine arterielle, venöse oder neurogene Ursache im Vordergrund steht. Ultraschall bei Thoracic-Outlet-Syndrom Der Ultraschall hat bei vaskulären Formen des TOS eine wichtige Bedeutung. Mit einer Duplexsonographie lassen sich Arterien und Venen untersuchen. Die Untersuchung kann dynamisch erfolgen, also beispielsweise in verschiedenen Armpositionen. Dadurch kann untersucht werden, ob sich unter bestimmten Bewegungen Hinweise auf eine Gefäßkompression ergeben. Bei einem venösen TOS kann die Duplexsonographie außerdem zur Erkennung einer Thrombose der Vena axillaris beziehungsweise Vena subclavia eingesetzt werden. Auch Nervenstrukturen können mit hochauflösendem Ultraschall untersucht werden. Der sogenannte High-Resolution-Nerve-Ultrasound wird zunehmend eingesetzt und kann Nerven sowie umliegende Strukturen teilweise dynamisch darstellen. Allerdings ist die Untersuchung stark von der Erfahrung des Untersuchers abhängig und nicht in allen Situationen ausreichend. Welche Rolle spielen Nervenmessungen und EMG? Bei Verdacht auf ein neurogenes TOS können Elektroneurographie (ENG/NLG) und Elektromyographie (EMG) sinnvoll sein. Dabei werden die Nervenleitgeschwindigkeit und die elektrische Aktivität bestimmter Muskeln untersucht. Ein wichtiger Nutzen dieser Untersuchungen liegt darin, andere Erkrankungen zu erkennen oder auszuschließen. Dazu gehören beispielsweise: eine Nervenwurzelkompression an der Halswirbelsäule ein Karpaltunnelsyndrom ein Kubitaltunnelsyndrom andere periphere Nervenkompressionen eine generalisierte Nervenerkrankung Bei einem neurogenen TOS können die neurophysiologischen Untersuchungen allerdings auch unauffällig sein. Ein normales EMG beziehungsweise eine normale Nervenleitmessung schließt daher ein neurogenes TOS nicht in jedem Fall aus. TOS oder Bandscheibenvorfall – worin liegen die Unterschiede? Ein Bandscheibenvorfall der Halswirbelsäule kann ähnliche Beschwerden verursachen wie ein neurogenes TOS. Schmerzen, Kribbeln, Taubheitsgefühle und Kraftminderung können in beiden Fällen bis in den Arm oder die Hand ausstrahlen. Es gibt jedoch einige Hinweise, die bei der Differenzierung helfen können. Bei einer zervikalen Radikulopathie folgen die Beschwerden häufig eher dem Versorgungsgebiet einer bestimmten Nervenwurzel. Zusätzlich können Nackenschmerzen, Veränderungen der Reflexe oder objektivierbare Kraft- und Sensibilitätsstörungen auftreten. Beim neurogenen TOS sind die Beschwerden dagegen häufig diffuser und nicht eindeutig einer einzelnen Nervenwurzel zuzuordnen. Typisch können außerdem eine Abhängigkeit von Armposition und Überkopfarbeiten sowie ein Schwere- oder Ermüdungsgefühl des Arms sein. Zur weiteren Abklärung kann eine MRT der Halswirbelsäule eingesetzt werden. Ergänzend können EMG und Nervenleitmessungen helfen, zwischen einer Nervenwurzelproblematik und einer peripheren Nervenkompression zu unterscheiden. Dabei ist wichtig: TOS und eine Erkrankung der Halswirbelsäule können gleichzeitig bestehen. Ein auffälliger MRT-Befund muss deshalb nicht automatisch die einzige Ursache der Beschwerden sein. TOS oder Karpaltunnelsyndrom – wie lassen sich die Beschwerden unterscheiden? Auch das Karpaltunnelsyndrom kann Kribbeln, Taubheitsgefühle und Schmerzen in der Hand verursachen. Beim Karpaltunnelsyndrom ist typischerweise der Medianusnerv am Handgelenk betroffen. Die Beschwerden konzentrieren sich deshalb vor allem auf dessen Versorgungsgebiet, insbesondere Daumen, Zeige- und Mittelfinger sowie teilweise die radiale Hälfte des Ringfingers. Typische klinische Tests sind: Phalen-Test Tinel-Zeichen am Handgelenk Durkan-Kompressionstest Nervenleitmessungen können die Diagnose eines Karpaltunnelsyndroms zusätzlich unterstützen. Beim TOS sind die Beschwerden dagegen häufig weiter proximal lokalisiert und können Schulter, Oberarm, Unterarm und Hand betreffen. Außerdem können sie durch bestimmte Armpositionen oder Überkopfarbeiten beeinflusst werden. Auch hier gilt: Beide Erkrankungen können gleichzeitig vorkommen. Ein nachgewiesenes Karpaltunnelsyndrom schließt ein zusätzliches TOS deshalb nicht grundsätzlich aus. Welche anderen Erkrankungen können ähnliche Symptome verursachen? Die Differentialdiagnose des TOS ist breit. Je nach Beschwerden müssen unter anderem folgende Erkrankungen berücksichtigt werden: Neurologische Ursachen Zervikale Radikulopathie Bandscheibenvorfall der Halswirbelsäule Spinalkanal- oder Neuroforamenstenose Karpaltunnelsyndrom Kubitaltunnelsyndrom andere periphere Nervenkompressionen Läsionen des Plexus brachialis entzündliche Plexopathien, beispielsweise das Parsonage-Turner-Syndrom Orthopädische und muskuläre Ursachen Erkrankungen der Schulter Rotatorenmanschettenprobleme Schultergelenksarthrose Veränderungen der Halswirbelsäule muskuläre Beschwerden Verletzungen und Überlastungssyndrome Gefäßbezogene Ursachen Bei Schwellung, Verfärbung, Kältegefühl oder deutlichen Durchblutungsveränderungen müssen außerdem vaskuläre Erkrankungen berücksichtigt werden, beispielsweise eine Thrombose, eine arterielle Durchblutungsstörung oder andere Gefäßkompressionen. Auch Raynaud-Phänomene können mit Durchblutungsbeschwerden verwechselt werden. Warum wird ein TOS manchmal erst spät erkannt? Ein wesentlicher Grund ist die fehlende eindeutige Einzeluntersuchung. Insbesondere beim neurogenen TOS können MRT, Röntgen, Ultraschall und elektrophysiologische Untersuchungen unauffällig sein oder lediglich Hinweise liefern. Gleichzeitig können andere Erkrankungen sehr ähnliche Symptome verursachen. Hinzu kommt, dass die Beschwerden häufig von der Körperhaltung und Armposition abhängen. Ein Patient kann beispielsweise bei einer normalen Untersuchung relativ wenig Beschwerden haben, während längeres Arbeiten mit erhobenem Arm starke Symptome auslöst. Die Diagnose entsteht deshalb häufig erst aus dem Zusammenspiel verschiedener Befunde. Ein weiterer wichtiger Punkt: Bildgebende Veränderungen sind nicht automatisch die Ursache der Beschwerden. Eine Halsrippe oder eine degenerative Veränderung der Halswirbelsäule kann vorhanden sein, ohne dass sie tatsächlich für die Symptome verantwortlich ist. Umgekehrt kann ein Patient typische Beschwerden eines neurogenen TOS haben, ohne dass sich eine eindeutige strukturelle Kompression in der Bildgebung darstellen lässt. Wer kann bei einem Verdacht auf Thoracic-Outlet-Syndrom helfen? Bei Verdacht auf ein Thoracic-Outlet-Syndrom stellt sich häufig zunächst die Frage: Welcher Arzt ist der richtige Ansprechpartner? Eine eindeutige Zuordnung ist nicht immer möglich, weil die Beschwerden je nach TOS-Form neurologische, orthopädische oder gefäßmedizinische Ursachen vermuten lassen. Orthopädie und Unfallchirurgie Ein Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie kann eine sinnvolle erste Anlaufstelle sein, insbesondere wenn Schmerzen im Nacken-, Schulter- oder Armbereich bestehen oder die Beschwerden bei bestimmten Bewegungen auftreten. Bei der Untersuchung können unter anderem die Halswirbelsäule, Schulter, Muskulatur und Beweglichkeit überprüft sowie erste Funktionstests durchgeführt werden. Gleichzeitig können andere orthopädische Ursachen der Beschwerden berücksichtigt werden. Idealerweise sollte Erfahrung mit Erkrankungen der oberen Extremität und mit dem Thoracic-Outlet-Syndrom vorhanden sein. Neurologie Ein Neurologe ist besonders wichtig, wenn Kribbeln, Taubheitsgefühle, Kraftverlust oder andere neurologische Beschwerden im Vordergrund stehen. Die neurologische Untersuchung kann dabei helfen, ein TOS von einer Nervenwurzelkompression an der Halswirbelsäule, einem Karpaltunnelsyndrom oder anderen peripheren Nervenkompressionen abzugrenzen. Zusätzlich können Untersuchungen wie Nervenleitmessungen und EMG durchgeführt werden, sofern diese im individuellen Fall sinnvoll sind. Gefäßmedizin: Angiologie oder Gefäßchirurgie Wenn der Verdacht auf ein venöses oder arterielles TOS besteht, ist die Gefäßmedizin besonders wichtig. Ein Angiologe kann die Blutgefäße beispielsweise mittels Duplex-Ultraschall untersuchen. Bei bestimmten Fragestellungen können weitere Gefäßuntersuchungen wie eine CT- oder MR-Angiographie erforderlich sein. Auch ein Gefäßchirurg kann bei einem vaskulären TOS hinzugezogen werden, insbesondere wenn eine relevante Gefäßkompression, eine Thrombose oder eine arterielle Gefäßveränderung festgestellt wurde. Radiologie Radiologen stellen in der Regel nicht allein die TOS-Diagnose, spielen aber bei der Abklärung eine wichtige Rolle. Sie beurteilen beispielsweise Röntgenaufnahmen, CT, MRT oder angiographische Untersuchungen. Besonders wichtig ist dabei die richtige Untersuchungsstrategie: Eine Standardaufnahme zeigt nicht zwangsläufig das, was bei einem positionsabhängigen TOS relevant ist. Deshalb sollte die Bildgebung immer zur klinischen Fragestellung passen. Spezialzentren und interdisziplinäre Behandlung Da das Thoracic-Outlet-Syndrom verschiedene Strukturen betreffen kann, ist bei komplexen Fällen eine interdisziplinäre Abklärung besonders sinnvoll. Je nach Beschwerden können dabei beispielsweise Orthopädie, Neurologie, Gefäßmedizin, Radiologie, Physiotherapie und gegebenenfalls spezialisierte Thorax- oder Gefäßchirurgie zusammenarbeiten. Gerade beim neurogenen TOS kann eine solche Zusammenarbeit hilfreich sein, weil die Diagnose nicht allein anhand eines einzelnen MRT-Befundes oder Funktionstests gestellt werden kann. An wen sollte man sich zuerst wenden? Welcher Fachbereich sinnvoll ist, hängt vor allem von den Beschwerden ab: Beschwerden im VordergrundMöglicher AnsprechpartnerNacken-, Schulter- und ArmschmerzenOrthopädie / UnfallchirurgieKribbeln, Taubheit, KraftverlustNeurologieBeschwerden bei bestimmten ArmpositionenOrthopädie oder NeurologieSchwellung oder bläuliche Verfärbung des ArmsAngiologie / GefäßmedizinKältegefühl oder Durchblutungsstörungen der HandAngiologie / GefäßmedizinVerdacht auf Thrombosezeitnahe ärztliche Abklärung, bei ausgeprägten oder akuten Beschwerden gegebenenfalls NotfallversorgungAuffälliger Befund an Halswirbelsäule oder SchulterOrthopädie / NeurologieKomplexer oder unklarer Verlaufspezialisiertes TOS-Zentrum bzw. interdisziplinäre Abklärung Wichtig ist: Es gibt nicht den einen „TOS-Arzt“. Entscheidend ist, dass die Beschwerden als Gesamtheit betrachtet werden und die Untersuchung auf die vermutete Form des TOS abgestimmt wird. Bei einem Verdacht auf neurogenes TOS kann beispielsweise die neurologische und orthopädische Beurteilung im Vordergrund stehen. Bei Schwellungen, Durchblutungsstörungen oder Veränderungen der Gefäße ist dagegen eine angiologische oder gefäßchirurgische Abklärung besonders relevant. Wann sollte man mit den Beschwerden zum Arzt? Beschwerden wie wiederkehrendes Kribbeln, Taubheitsgefühle, Schmerzen oder ein Kraftverlust im Arm sollten ärztlich abgeklärt werden, insbesondere wenn sie zunehmen, regelmäßig auftreten oder die Belastbarkeit einschränken. Akute deutliche Schwellungen des Arms, eine plötzlich auftretende Verfärbung oder Kälte der Hand, starke Schmerzen oder eine plötzlich auftretende Schwäche sollten zeitnah beziehungsweise bei ausgeprägten Symptomen akut medizinisch beurteilt werden, da auch eine relevante Gefäß- oder neurologische Ursache dahinterstecken kann. Gibt es einen „TOS-Test“, der die Diagnose sicher bestätigt? Nein. Es gibt keinen einzelnen Funktionstest, kein einzelnes MRT und keine einzelne Nervenmessung, die in jeder Situation ein TOS sicher bestätigen oder ausschließen kann. Die Diagnose sollte deshalb aus mehreren Informationen zusammengesetzt werden: Typische Beschwerdekonstellation Gezielte körperliche und neurologische Untersuchung Provokation der Beschwerden durch geeignete Funktionstests Ausschluss naheliegender Differentialdiagnosen Bildgebung abhängig von der vermuteten TOS-Form gegebenenfalls neurophysiologische Untersuchungen bei ausgewählten Patienten zusätzliche diagnostische Verfahren Bei einem vaskulären TOS kann die apparative Diagnostik häufig konkreter zeigen, ob eine Gefäßkompression oder Gefäßschädigung vorliegt. Beim neurogenen TOS ist die klinische Beurteilung dagegen besonders wichtig. Fazit: Die richtige Diagnostik hängt von der TOS-Form ab Die Diagnostik des Thoracic-Outlet-Syndroms sollte nicht nach dem Prinzip „ein Test für alle“ erfolgen. Röntgen eignet sich insbesondere zur Beurteilung knöcherner Besonderheiten wie einer Halsrippe. MRT hilft unter anderem dabei, Erkrankungen der Halswirbelsäule und bestimmte Weichteil- oder Nervenveränderungen zu beurteilen. CT und CT-Angiographie können bei knöchernen beziehungsweise vaskulären Fragestellungen sinnvoll sein. Duplex-Ultraschall spielt insbesondere bei venösen und arteriellen Formen eine wichtige Rolle. EMG und Nervenleitmessungen unterstützen vor allem die Abgrenzung gegenüber Nervenwurzel- und peripheren Nervenkompressionen. Funktionstests können typische Beschwerden provozieren und die klinische Verdachtsdiagnose unterstützen, sind aber allein nicht beweisend. Gerade beim neurogenen TOS ist daher eine strukturierte Differentialdiagnostik entscheidend. Ziel ist nicht nur, eine mögliche Kompression am Thoracic Outlet nachzuweisen, sondern auch andere Erkrankungen zu erkennen, die die Beschwerden erklären könnten – und gegebenenfalls gleichzeitig bestehen können. Wer bei sich entsprechende Beschwerden feststellt, sollte deshalb nicht versuchen, anhand eines einzelnen Selbsttests oder eines einzelnen MRT-Befundes eine Diagnose zu stellen. Sinnvoller ist eine gezielte ärztliche Abklärung, bei der Beschwerden, körperliche Untersuchung und – wenn erforderlich – die passenden bildgebenden oder neurophysiologischen Untersuchungen miteinander verbunden werden.